Placebos als Therapie?
Damit ließe sich beispielsweise der Arzneimittelverbrauch senken, wie der deutsche Psychologe und Placebo-Forscher Paul Enck von der Universität Tübingen im Gespräch mit science.ORF.at erklärt. Der Effekt mache aber auch deutlich, wie entscheidend die Interaktion zwischen Arzt und Patient für eine gelungene Behandlung ist.
Seit wann kennt man den Placebo-Effekt?
Paul Enck: Der Effekt ist schon seit hunderten von Jahren bekannt. Ärzte wussten schon immer, dass es Patienten allein durch die Tatsache, dass etwas getan wird, oft schon besser geht - unabhängig von der Behandlung. Das waren aber nur individuelle Erfahrungen. Systematisch wird mit Placebos erst seit der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts gearbeitet. Seit damals wird in Medikamentenstudien ein sogenannter Placebo-Arm geführt, um unspezifische von spezifischen Wirkungen zu trennen.
Paul Enck ist ausgebildeter Psychologe und Professor für Psychosomatik und Psychotherapie an der Uniklinik Tübingen. Er beschäftigt sich mit Bereichen, die an der Grenze zwischen Medizin und Psychologie liegen. Im Rahmen eines von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) geförderten Forschungsprojekts untersuchen er und seine Kollegen in den nächsten drei Jahren den Placebo-Effekt.
Seit wann wird der Effekt selbst gezielt erforscht?
Erst seit kurzem, seit etwa 10 bis 15 Jahren. Der Anstoß dafür kam naturgemäß nicht aus der pharmazeutischen Industrie, sondern gab die wissenschaftliche Neugier: Die Frage, warum wirkungslose Behandlung so deutliche und messbare Wirkungen haben. Hinzu kam, dass der Effekt über die Jahre offenbar stärker geworden war, wie das etwa die Depressionstherapie gezeigt hat.
Gibt es bestimmte Beschwerdebilder, bei denen Placebos besonders gut helfen?
Einschränkend muss man dazu sagen, dass Placebos auf Symptome wirken, nicht auf Krankheitsprozesse. Das heißt, sie helfen vor allem bei chronischen symptomatischen Erkrankungen, wie etwa Schmerzen oder Depressionen, also bei Krankheiten, die sich vor allem durch Symptome manifestieren, nicht durch konkrete körperliche Prozesse, wie ungehindertes Zellwachstum oder Entzündungsprozesse.
Placebo-Wirkungen sind im Vergleich zu medikamentöser Wirkung marginal. Man sollte also nicht vergessen, dass unsere Welt ohne wirksame Arzneien eindeutig kränker wäre. Placebos können die Medizin nicht ersetzen.
Der Placebo-Effekt:
Placebos sind Pillen ohne Wirkstoff. Vom Placebo-Effekt spricht man, wenn diese Scheintabletten oder auch -behandlungen Wirkung zeigen, d.h. zur Besserung von körperlichen Symptomen führen.
Zu welchen Gebieten forschen sie?
Bis jetzt haben wir uns vor allem mit einem Symptom beschäftigt, nämlich mit Übelkeit. Derzeit bauen wir auch ein Labor für Schmerzen auf. Wir bringen den Testpersonen bestimmte Symptome bei, z.B. Übelkeit, indem wir sie auf einen Drehstuhl setzen. Wir manipulieren sie mit Informationen und testen Scheinpräparate. Oder wir konditionieren sie mittels Stimulus auf körperliche Reaktionen. So können wir beispielsweise zeigen, dass Erwartungen oder Konditionierungen beim Placebo-Effekt eine große Rolle spielen.
Ö1 Sendungshinweis:
Mit dem Placebo-Effekt beschäftigt sich auch die Livesendung "Radiodoktor - Medizin und Gesundheit" am Montag, den 24.1., um 14:05.
Welche Rolle spielen denn Erwartungen?
Patienten haben natürlich bestimmte Überzeugungen und Erwartungen, die man auch manipulieren kann. Für die Placebo-Reaktion ist das entscheidend. Wenn ich etwa einem Patienten ein Schmerzmittel gebe, dann erwartet er, dass dieses seine Schmerzen reduziert und nicht erhöht. Gäbe ich ihm jedoch eine Mittel, das die Schmerzen erhöht, würde er diese Erhöhung wahrscheinlich nicht wahrnehmen, weil er eine Hemmung erwartet.
Auch Konditionierungsexperimente zeigen, wie wichtig die Erwartung ist: Bringt man etwa Probanden bei, dass sie immer, wenn ein rotes Licht leuchtet, Schmerzen spüren; bei grünem Licht kommt ein anderer Reiz. In der Folge wird sich der Körper - immer, wenn das rote Licht angeht, auf den Schmerz vorbereiten, indem er körpereigene Schmerzhemmer oder Endorphine ausschüttet. Wenn man die Farbe des Lichts plötzlich umdreht, bleibt die Erwartung und die körperliche Reaktion vorerst beim roten Licht.
Nachdem Erwartungen eine so wichtige Rolle spielen, ist es naheliegend zu glauben, Placebos verdanken ihre Wirkung der Tatsache, dass sie für ein echtes Medikament gehalten werden. Eine kürzlich erschienen Studie zeigt, dass auch offen verabreichte Scheinmittel helfen. Kann das funktionieren?
Was sich in dieser Studie zeigt, ist, dass die offene Applikation besser ist als gar keine Applikation. Es gibt also einen Effekt, der stärker ist als nichts zu tun. Man wird aber aus methodischen Gründen kaum zeigen können, dass diese Therapie besser ist als ein Medikament.
Gibt es andere Faktoren, die den Placebo-Effekt verstärken?
Ja, beispielsweise der Preis - je teurer, desto wirksamer. Die Wirkung ist aber auch umso höher, je invasiver der Eingriff ist. So wirkt ein Medikament mit vielen Nebenwirkungen besser, da dies ein Hinweis auf die Wirksamkeit ist.
Und wie wir aus Arzneimittelstudien wissen, können Placebos dieselben Nebenwirkungen haben wie das echte Medikament. Auch Spritzen helfen besser als Pillen, Pillen besser als Salbe, etc. Es ist aber schwer vorstellbar, dass sich dies in den klinischen Alltag übertragen lässt. Denn in der Regel sind die Effekte im Labor um ein Vielfaches größer als in klinischen Studien oder im Alltag.
Gibt es persönliche, kulturelle oder genetische Unterschiede bei der Placebo-Reaktion?
Bis jetzt hat man noch keine spezifischen Persönlichkeitsmerkmale gefunden, die Menschen zu einem besonders guten Placebo-Responder machen. Die Reaktion variiert oft sogar bei zwei Versuchen mit derselben Person. Es gibt zwar erste Hinweise, dass es bestimmte genetische Varianten gibt, das legen zumindest zwei Studien an Angstpatienten und Depressiven nahe; bis jetzt ist das aber lediglich Spekulation.
Wie wichtig ist die Arzt-Patient-Interaktion für den Placebo-Effekt?
Das ist der Faktor! Der Faktor ist nicht der Patient und nicht der Arzt, sondern die Interaktion zwischen den beiden ist verantwortlich für den Placebo-Effekt. Ein schlechtes Medikament in der Hand eines guten Arztes kann stärker wirken als ein gutes in der Hand eines schlechteren Mediziners. Das heißt, der Arzt muss "wirksam" mit seinen Patienten kommunizieren.
Lässt sich dann die Wirkung von Alternativmedizin auch mit dem Placebo-Effekt erklären, z.B. bei der Homöopathie erfährt der Patient ja extrem viel Zuwendung?
Ja, das ist sehr wahrscheinlich. Das Geheimnis der meisten alternativen Heilmethoden ist in jedem Fall eine sehr starke Arzt-Patient-Interaktion, die weit über das hinaus geht, was man aus dem medizinischen bzw. klinischen Alltag kennt.
Dazu kommt noch ein zweites Moment, das ebenfalls in der Medizin weitgehend verloren gegangen ist: die individualisierte Therapie. In der Homöopathie wird etwa eine Kombination von Mitteln gegeben, die nur für diesen einen Patient gedacht ist. Bei der Akupunktur kommt noch die körperliche Zuwendung hinzu.
Welche physiologische Prozesse laufen beim Placebo-Effekt ab?
Im Prinzip stoßen Placebos im Körper Prozesse an, die auch von Medikamenten angestoßen werden, weil diese Prozesse konditioniert sind. Wenn ich 20 Jahre lang eine bestimmte Pille nehme und sie im 21. durch ein Placebo ersetze, dann würde sie wirken, wie das Medikamente davor. Auch körperlich passiert vermutlich dasselbe, war es etwa ein Schmerzhemmer, werden die entsprechenden körperlichen Systeme angesprochen.
Man könnte also Kranke so konditionieren, dass sie irgendwann auf Placebos genauso reagieren wie auf das echte Medikament?
Ja und nein. Nein, weil die konditionierende Wirkung immer davon abhängt, dass es ein wirksames Medikament gibt. Denn, wenn sie es ersetzen, ist auch die Wirkung nach einiger Zeit weg. Es muss daher immer wieder wirksam eingegriffen werden.
Man kann also nicht völlig rausgehen, aber man könnte vielleicht jede dritte oder jede fünfte Medikamentengabe durch ein Placebo ersetzen, ohne die Wirkung zu verlieren. Das haben auch zwei neuere Studien an Psoriasis und bei ADHS gezeigt.
Das heißt, man könnte den Effekt gezielt in der Therapie nutzen?
Dazu wird es sicher noch einige Studien geben, dieses Feld ist für eine Anwendung sehr attraktiv. Man könnte sich überlegen, ob die verordneten Medikamentendosierungen eigentlich notwendig sind und ob Behandlungen nicht effizienter sein könnten.
Aus ethischen Gründen müsste man die Patienten allerdings darüber aufklären. Bei einer Umsetzung in die Praxis kommen natürlich die wirtschaftlichen Interessen der Pharmaindustrie mit ins Spiel.
Der Arzneimittelverbrauch ließe sich also damit senken?
Ja, ganz eindeutig. Man wird das in Zukunft bei symptomatischen Behandlungen sicher auch probieren.
Ist der Einsatz des Placebo-Effekts nicht jetzt schon Teil der hausärztlichen Praxis? Werden nicht häufig Mittel verschrieben , an deren Wirkung der Arzt selbst nicht glaubt oder solche, die eigentlich gegen etwas anderes helfen?
Ja, das ist leider der Fall, wie Befragungen niedergelassener Ärzte zeigen. Das ist ein großes ethisches Problem! Eine Kollegin aus Zürich hat weltweit Daten dazu erhoben. Etwa die Hälfte aller Befragten gab an, das mindestens einmal im vergangenen Jahr gemacht zu haben.
Ein Beispiel dafür sind die vielen Antibiotika, die gegen virale Infekte verschrieben werden - noch dazu ein sehr nebenwirkungsstarkes Placebo. Nicht nur ethisch, auch juristisch ist so ein Verhalten problematisch und allenfalls rechtfertigbar mit der Sorge um diesen einen Patienten, z.B. wegen einer Medikamentenabhängigkeit.
Könnte man den Effekt aber nicht auch nützen, um die Wirksamkeit von wirksamen Medikamenten zu verstärken?
Ja, natürlich und das passiert ja auch. So haben etwa viele Medikamente, die auf dem Markt sind, ihre Wirksamkeit zwar in klinischen Studien bewiesen, sind aber in der Praxis oft deutlich weniger potent. Ein guter Arzt kann jedoch in der Interaktion mit dem Patienten diese Wirkung wiederum verstärken.
Interview: Eva Obermüller, science.ORF.at
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